Toestemmingsformulier cryolipolyse Dit formulier wordt vertrouwelijk behandeld volgens de voorwaarden die hieraan zijn gesteld in de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG). Voor en achternaam Geboortedatum Straat en huisnummer Postcode Stad Geslacht Email Ik verklaar hierbij het volgende: - Ik heb weloverwogen en uit vrije wil gekozen voor deze behandeling - Ik ben schriftelijk geïnformeerd over de risico’s op infecties en andere complicaties als gevolg van de behandeling - Ik ben geïnformeerd over de risico’s bij gezondheidsklachten - Ik heb instructies ontvangen over de nazorg van mijn behandeling - Ik vind mezelf gezond genoeg om de behandeling te laten uitvoeren - Ik ben tijdens de behandeling niet onder invloed van alcohol of drugs - Ik weet dat het wordt afgeraden om een behandeling te laten uitvoeren wanneer je antibiotica of antistollingsmiddelen gebruikt - Ik weet dat zwangere vrouwen wordt afgeraden om een behandeling te ondergaan in verband met verhoogde gevoeligheid voor infecties Ja, dit verklaar ik Geef aan of het onderstaande van toepassing is Cryoglobulinemia Gevoeligheid voor kou Koude urticaria Ziekte van Raynaud Pacemaker Metalen in de huid op de zone BMI hoger dan 30 Littekens kort na operatie Zware ontstekingsremmers Auto imuunziektenwel, acute infectie of koorts Diabetes Ik weet dat deze behandeling sterk wordt afgeraden als ik één of meerdere van bovenstaande vakjes heb aangekruist Ja Nee N.v.t. Huidige datum Zet hier je handtekening Handtekening wettige vertegenwoordiger (verplicht indien je jonger dan 16 jaar bent) Volledige naam van vertegenwoordiger Ik geef toestemming om foto's te gebruiken voor social media Ja Nee N.v.t. Ga je akkoord met de Algemene Voorwaarden? Ja, ik ga akkoord Versturen