Intakeformulier - Facials Dit formulier wordt vertrouwelijk behandeld volgens de voorwaarden die hieraan zijn gesteld in de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG). Voor en achternaam Straat en huisnummer Postcode Stad Email Telefoonnummer Beroep Leeftijd -21 21-30 31-40 41-50 51-60 60+ Hoe ken je ons? Heb je ooit eerder een professionele gelaatsbehandeling ondergaan? Ja/ nee Indien ja, wanneer was de laatste behandeling? Ben je het afgelopen jaar onder doktersbehandeling geweest? Ja/ nee Indien ja, gelieve bijkomende informatie te geven: Gebruik je momenteel bepaalde medicatie, voedingssupplementen, vitamines, vochtafdrijvers, anticonceptie etc? (gebruik van antibiotica, hormonen, corstisone, pijnstillers, anti-depressiva, bloedverdunners, vitamines dienen steeds gemeld te worden) Zo ja, welke: Geef jouw huidige stressniveau een cijfer van 1 tot 5 (5 als hoogste stresslevel): 1 2 3 4 5 Gelieve de volgende zaken aan te duiden die van toepassing zijn op jouw welzijn: Allergieën Metalen implantaten, bodypearcings, Pacemaker Contactlenzen Spataderen Hoge cholesterol Koortslip/koortsblaas Lupus of auto-immuunziekte Schildklieraandoening Diabetes Tabaksgebruiker/roker Claustrofobie Zwangerschap Astma Menstruatie Epilepsie Menopauze Hartproblemen Hooikoorts Overig Welke thuisverzorgingsproducten gebruik je momenteel? Make-up remover Zeep Cleanser Exfoliant/scrub Masker Toner Oog/lipverzorging Moisturizer SPF Serum Welke productlijnen/merken gebruik je? Bevat één van jouw producten één van de volgende ingrediënten? Benzoyl Peroxide (BPO) Producten met Vitamine A (bijv. Retinol) Glycolzuur (AHA) Melkzuur (AHA) Hydroquinone Salicylzuur (BHA) Overige Gebruik je of heb je de afgelopen 3 maanden huidverdunnende medicatie (o.a. RoAccutane, Retin-A, Renova) gebruikt? Ja Nee Heb je een chemische peeling, laserbehandeling of (micro)dermabrasie gehad in de afgelopen 3 maanden? Ja Nee Maak je gebruik van Botox en/of filler injecties? Ja Nee Indien ja, heb je Botox en/of filler injecties gehad afgelopen 4 weken? Ja Nee Wat is jouw huidverzorgingsdoel? Wat zou je graag anders willen zien aan jouw huid? Hoe wil jij jouw huidverzorgingsdoel bereiken? Focus op professionele behandelingen + Minimale thuisverzorging Focus op een gericht behandeltraject + Een gepersonaliseerd thuisverzorgingsplan Focus op een gepersonaliseerd thuisverzorgingsplan + Minimaal professionele behandelingen Anders Indien anders, beschrijf het aub Wat verwacht je van mij en jouw behandeltraject? Heb je nog vragen, opmerkingen? Ik bevestig hierbij dat alle door mij verstrekte informatie waarheidsgetrouw en correct zijn ingevuld. Elke huid is uniek waardoor behandelingen, producten en adviezen persoonlijk afgestemd zijn om het gewenste resultaat te bereiken. Ik begrijp dat ik deze verklaring voor aanvang van iedere behandeling onderteken en alle wijzigingen met betrekking tot de bovenstaande informatie vermeld - Doe je dit niet, blijft alle hiervoor ontstane schade voor jouw eigen rekening. Ik heb het GDPR formulier ingevuld en ondertekend. Huidexpert: Notities: (samples, producten, behandelingen, welzijn update) Zet hier je handtekening Handtekening wettige vertegenwoordiger (verplicht indien je jonger dan 16 jaar bent) Volledige naam van vertegenwoordiger Ik geef toestemming om foto's te gebruiken voor social media Ja Nee N.v.t. Ga je akkoord met de Algemene Voorwaarden? Versturen