Toestemmingsformulier - Laserbehandeling Dit formulier wordt vertrouwelijk behandeld volgens de voorwaarden die hieraan zijn gesteld in de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG). Voor en achternaam Geboortedatum Straat en huisnummer Postcode Stad Geslacht Email Verklaard hierbij het volgende: - Ik heb weloverwogen en uit vrije wil gekozen voor deze behandeling. - lk ben schriftelijk geïnformeerd over de risico's op infecties en andere complicaties als gevolg van de behandeling - lk ben schriftelijk geïnformeerd over de risico's van deze behandeling bij gezondheidsklachten zoals diabetes en hemofilie - Ik vind mezelf gezond genoeg om de behandeling te laten uitvoeren - Ik ben tijdens de behandeling niet onder invloed van alcohol of drugs. - lk weet dat het wordt afgeraden om een behandeling te laten uitvoeren wanneer je antibiotica of antistollingsmiddelen gebruikt. - Ik weet dat zwangere vrouwen wordt afgeraden om een behandeling te ondergaan in verband met verhoogde gevoeligheid voor infecties. - lk geef hierbij toestemming aan Khadija mij te behandelen met de laser voor definitieve ontharing - Ik begrijp dat er meer behandelingen noodzakelijk zijn om een juist resultaat te bereiken. - lk begrijp ook dat de behandeng later voortgezet kan worden met behandelingen voor een optimaal resultaat - De laser specialist heeft mij geïnformeerd over de mogelijk- en onmogelijkheden en risico's van de behandeling. - lk heb de laserspecialist ingelicht over mijn medicijngebruik en de status van mijn gezondheid. Ja, dit verklaar ik Geef aan of het onderstaande van toepassing is Zwangerschap Borstvoeding Pacemaker Actieve koortslip Piercings medicatie tegen acne Huidkanker (nu/verleden) Leukemie (nu/verleden) Inwendige defibrillator <2 weken zon of zonnebank Tatoeages Gordelroos rond taille Heb je allergieën? Zo ja welke Gebruik je kruidenpreparaten tegen somberheid zoals St. Janskruid, antibiotica of penicilline. Indien ja, welke Ik weet dat deze behandeling sterk wordt afgeraden als ik één of meerdere van bovenstaande vakjes heb aangekruist en dat in geval van huidkanker, leukemie, een pacemaker, een inwendige defibrillator en gordelroos rond de taille geadviseerd wordt de huisarts te raadplegen: Ja Nee N.v.t. Huidige datum Zet hier je handtekening Handtekening wettige vertegenwoordiger (verplicht indien je jonger dan 16 jaar bent) Volledige naam van vertegenwoordiger Ik geef toestemming om foto's te gebruiken voor social media Ja Nee N.v.t. Ga je akkoord met de Algemene Voorwaarden? Ja, ik ga akkoord Versturen