Toestemmingsformulier – Lymfe Massage – Purifiant Clinique

Home
Behandelingen
Winkel
Tarieven
Purifiant
- Over ons
- Hoe Wij Werken
Blog
Contact

Home
Tarieven
Behandelingen
Shop
Purifiant
- Over ons
- Hoe Wij Werken
Blog
Contact

€ 0,00 0 Cart

Intakeformulier - Lymfe Massage

Dit formulier wordt vertrouwelijk behandeld volgens de voorwaarden die hieraan zijn gesteld in de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG).

Voor en achternaam

Straat en huisnummer

Postcode

Stad

Email

Telefoonnummer

Beroep

Leeftijd

Hoe ken je ons?

Hebt u een van de volgende aandoeningen?

Botbreuken / kneuzingen Migraine / hoofdpijn Diabetes Osteoporose Epilepsie Psychische problemen Fibromyalgie Rugklachten Hart- en vaatziekten Reuma Hernia Nek- en schouderklachten Hoge bloeddruk / Lage bloeddruk Spataderen Astma Artritis Kanker Koorts

Luchtwegproblemen, namelijk:

Huidaandoening, namelijk:

Gebruikt u medicijnen? Voor welke aandoeningen?

Gebruikt u vitamines/voedingssupplementen? Welke en waarvoor?

Hebt u ooit een ernstige ziekte gehad? Wat en wanneer?

Bent u ooit geopereerd? Waaraan en wanneer?

Hebt u ooit iets gebroken? Wat en wanneer?

Staat u onder behandeling van een specialist (dokter, fysiotherapeut, psycholoog etc.)?

Bent u ergens allergisch voor? (Massageolie, crèmes, lotions, parfums)

Hebt u een gevoelige huid?

Zijn er andere belangrijke zaken met betrekking tot uw gezondheid die uw massagetherapeut dient te weten?

Bent u op het moment zwanger?

Ja (vul dan onderstaande vragen in) Nee (dan kunt u doorgaan naar het volgende onderdeel)

In welk trimester bent u op het moment?

Eerste trimester Tweede trimester Derde trimester

Dit is uw:

Eerste zwangerschap Tweede zwangerschap Derde zwangerschap Vierde zwangerschap (of meer)

Hoeveel kinderen heeft u?

1 2 3 4 of meer

Is er sprake van een hoog risico zwangerschap?

Nee Ja

Indien ja, waarom?

Wat voor soort werkt doet u?

Zittend Staand Licht fysieke arbeid Zwaar fysieke arbeid

Hoeveel uur per week werkt u?

Sport u regelmatig?

Dagelijks Meerdere keren per week Enkele keren per maand Enkele keren per jaar Zelden

Welke sport(en) beoefent u?

Alcohol

Nooit Zelden Gematigd Veel

Koffie

Nooit Zelden Gematigd Veel

Roken

Nooit Zelden Gematigd Veel

Stress

Nooit Zelden Gematigd Veel

Wat is uw doel of wat zijn uw verwachtingen met betrekking tot deze massagebehandeling?

Hebt u eerder massages gehad? Zo ja, wat voor soort massage? Waarom en hoe vaak?

Hebt u op het moment last van pijn of gemak? Waar hebt u last van? En hoe lang hebt u hier al last van?

Is er verdere informatie waar wij van op de hoogte moeten zijn?

Zet hier je handtekening

Handtekening wettige vertegenwoordiger (verplicht indien je jonger dan 16 jaar bent)

Volledige naam van vertegenwoordiger

Ik geef toestemming om foto's te gebruiken voor social media

Ga je akkoord met de Algemene Voorwaarden?

Blog

Haaruitval? Met deze 3 tips stimuleer

Waarom is exfoliëren belangrijk?

Contact

Zeeburgerkade 1316, 1019 VK Amsterdam
Info@purifiantclinique.nl
+31683489330

Openingstijden

Maandag 09:00 - 22:00

Dinsdag 09:00 - 22:00

Woensdag 09:00 - 22:00

Donderdag 09:00 - 22:00

Vrijdag 09:00 - 22:00

Zaterdag 09:00 - 22:00

Zondag 09:00 - 22:00

Contact

Zeeburgerkade 1316, 1019 VK Amsterdam
Info@purifiantclinique.nl
+31683489330

Schrijf je in op onze nieuwsbrief

©2024 Purifiant Clinique | Website by RoboReach

Algemene Voorwaarden

Privacy Verklaring

Producten zoeken

×

Winkelwagen