Toestemmingsformulier – Tattooverwijdering – Purifiant Clinique

Home
Behandelingen
Winkel
Tarieven
Purifiant
- Over ons
- Hoe Wij Werken
Blog
Contact

Home
Tarieven
Behandelingen
Shop
Purifiant
- Over ons
- Hoe Wij Werken
Blog
Contact

€ 0,00 0 Cart

Toestemmingsformulier - Tattoo verwijdering

Dit formulier wordt vertrouwelijk behandeld volgens de voorwaarden die hieraan zijn gesteld in de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG).

Voor en achternaam

Geboortedatum

Legitimatiebewijs nummer

Straat en huisnummer

Postcode

Stad

Geslacht

Email

Verklaard hierbij het volgende:

- Ik heb weloverwogen en uit vrije wil gekozen voor deze behandeling.

- lk ben schriftelijk geïnformeerd over de risico's op infecties en andere complicaties als gevolg van de behandeling

- lk ben schriftelijk geïnformeerd over de risico's van deze behandeling bij gezondheidsklachten zoals diabetes en hemofilie

- Ik vind mezelf gezond genoeg om de behandeling te laten uitvoeren

- Ik ben tijdens de behandeling niet onder invloed van alcohol of drugs.

- lk weet dat het wordt afgeraden om een behandeling te laten uitvoeren wanneer je antibiotica of antistollingsmiddelen gebruikt.

- Ik weet dat zwangere vrouwen wordt afgeraden om een behandeling te ondergaan in verband met verhoogde gevoeligheid voor infecties.

- lk geef hierbij toestemming aan Khadija mij te behandelen met de laser voor definitieve tattooverwijdering

- Ik begrijp dat er meer behandelingen noodzakelijk zijn om een juist resultaat te bereiken.

- lk begrijp ook dat de behandeng later voortgezet kan worden met behandelingen voor een optimaal resultaat

- De specialist heeft mij geïnformeerd over de mogelijk- en onmogelijkheden en risico's van de behandeling.

- lk heb de specialist ingelicht over mijn medicijngebruik en de status van mijn gezondheid.

Ja, dit verklaar ik

Geef aan of het onderstaande van toepassing is

Allergie Zwangerschap Borstvoeding Actieve infecties Herpes Open wonden Hart- en vaatziekten Actieve huidaandoeningen Metalen implantaten Ernstige bloedingsstoornis Diabetes Kanker Botox in de afgelopen 6 maanden Fillers in de afgelopen 3 maanden Prothese gevulde gebieden Laser/IPL behandeling in de afgelopen maand Immuunstoornis Nier aandoening Medicijn gebruik Onder doktersbehandeling Epilepsie

Heb je allergieën? Zo ja welke

Ik weet dat deze behandeling sterk wordt afgeraden als ik één of meerdere van bovenstaande vakjes heb aangekruist en dat in geval van huidkanker, leukemie, een pacemaker, een inwendige defibrillator en gordelroos rond de taille geadviseerd wordt de huisarts te raadplegen:

Huidige datum

Zet hier je handtekening

Handtekening wettige vertegenwoordiger (verplicht indien je jonger dan 16 jaar bent)

Volledige naam van vertegenwoordiger

Ik geef toestemming om foto's te gebruiken voor social media

Ga je akkoord met de Algemene Voorwaarden?

Ja, ik ga akkoord

Blog

Haaruitval? Met deze 3 tips stimuleer

Waarom is exfoliëren belangrijk?

Contact

Zeeburgerkade 1316, 1019 VK Amsterdam
Info@purifiantclinique.nl
+31683489330

Openingstijden

Maandag 09:00 - 22:00

Dinsdag 09:00 - 22:00

Woensdag 09:00 - 22:00

Donderdag 09:00 - 22:00

Vrijdag 09:00 - 22:00

Zaterdag 09:00 - 22:00

Zondag 09:00 - 22:00

Contact

Zeeburgerkade 1316, 1019 VK Amsterdam
Info@purifiantclinique.nl
+31683489330

Schrijf je in op onze nieuwsbrief

©2024 Purifiant Clinique | Website by RoboReach

Algemene Voorwaarden

Privacy Verklaring

Producten zoeken

×

Winkelwagen