Toestemmingsformulier – Wimperlift & Browlamination – Purifiant Clinique

Home
Behandelingen
Winkel
Tarieven
Purifiant
- Over ons
- Hoe Wij Werken
Blog
Contact

Home
Tarieven
Behandelingen
Shop
Purifiant
- Over ons
- Hoe Wij Werken
Blog
Contact

€ 0,00 0 Cart

Intakeformulier - Wimperlift & Browlamination

Dit formulier wordt vertrouwelijk behandeld volgens de voorwaarden die hieraan zijn gesteld in de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG).

Voor en achternaam

Straat en huisnummer

Postcode

Stad

Email

Telefoonnummer

Beroep

Leeftijd

Hoe ken je ons?

Huidaandoeningen & infecties:

Eczeem Gevoelige huid Recente ooginfectie Aids/HIV Psoriasis Huidaandoening Bloedafwijking

Medische informatie:

Acnebehandeling / Crème / Tabletten Allergieën (pleisters, latex, PPD, hars, hooikoorts of andere) Antibiotica (afgelopen maanden) Chemotherapie / Radiotherapie (afgelopen 12 maanden) Steroïdencrème / Tabletten (afgelopen maanden) Huidverdunnende crème / Tabletten (afgelopen maanden) Diabetes

Heb je recent een van de volgende behandelingen ondergaan?

Anti-verouderingscrème Botox of fillers Spray tan Gezichtspeeling Operatie aan het gezicht of ogen Zonnebank

Andere behandeling ondergaan namelijk:

Ben of zou je zwanger kunnen zijn?

Ja Nee

Is er verdere informatie waar wij van op de hoogte moeten zijn?

Zet hier je handtekening

Handtekening wettige vertegenwoordiger (verplicht indien je jonger dan 16 jaar bent)

Volledige naam van vertegenwoordiger

Ik geef toestemming om foto's te gebruiken voor social media

Ga je akkoord met de Algemene Voorwaarden?

Blog

Haaruitval? Met deze 3 tips stimuleer

Waarom is exfoliëren belangrijk?

Contact

Zeeburgerkade 1316, 1019 VK Amsterdam
Info@purifiantclinique.nl
+31683489330

Openingstijden

Maandag 09:00 - 22:00

Dinsdag 09:00 - 22:00

Woensdag 09:00 - 22:00

Donderdag 09:00 - 22:00

Vrijdag 09:00 - 22:00

Zaterdag 09:00 - 22:00

Zondag 09:00 - 22:00

Contact

Zeeburgerkade 1316, 1019 VK Amsterdam
Info@purifiantclinique.nl
+31683489330

Schrijf je in op onze nieuwsbrief

©2024 Purifiant Clinique | Website by RoboReach

Algemene Voorwaarden

Privacy Verklaring

Producten zoeken

×

Winkelwagen